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给药错误案例分析及预防 會在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误？ ?事情是怎样发生的？ ■您的感受如何？ ?您觉得应如何避免发生这样的错误？ 触目惊心、惨痛案例■将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 触目惊心、惨痛案例 ■错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 ■将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 ■错将“杜冷丁 100毫克”看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿 因用药过量中毒死亡 ■将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高 血压危象 ■将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 ■将脑室引流管错当输血管输入血液 未严格执行查对制度！ ! 目录 给药错误(ME)现状 小结 药错误案例分析 美国医院联合评审委员会(JCAHO)对1995年1月至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析： 国内现状 国内研究样本量相对较少 -黄燕“】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% -陈素平口】等报道给药错误的发生率0.43% ［1］黄燕等.运 ［1］黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生目 12］陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价［J］ / 亠 /冲 :口】.护理研究.201441(28):3918^3920. .医院管理论坛.2010,11(27):2$ 医院