《呼吸衰竭的诊治》.ppt

编辑课件 治疗 （三）、抗感染治疗 抢救措施如人工气道、通气支持以及吸入疗法等很易诱发感染。 滥用、多用、长时间强力抗生素，常可引起二重感染。 应用广普抗生素（特别是用激素）时应反复查痰、尿、粪，一旦发现真菌，应立即进行处理。 使用何类抗生素、用多大剂量、多长时间，很难规定一个通用方案。 抗生素种类 目前临床上常用的及进展较快的抗生素有以下几种： 1.头孢类： 头孢一代（如头孢唑啉，头孢拉定等）其作用特点 主要针对G＋球菌； 头孢二代（如头孢孟多，头孢呋辛等）其作用特点为对G＋球菌和G—杆菌均有效； 头孢三代（如头孢氨噻肟，头孢曲松，头孢他定等）其作用特点为对G—杆菌作很强，而对G＋球菌用弱； 头孢四代（如头孢匹罗，头孢吡肟） 抗生素种类 头孢四代（如头孢匹罗，头孢吡肟），是国外研制的新一代抗生素，国内尚未广泛应用。其作用比较第三头孢有以下特点： ①抗菌谱更广，对G＋球菌比第三代头孢好，如葡萄球菌感染，特别是耐青霉素的肺炎链球菌。 ②抗菌活性更强。对G—杆菌，如肠杆菌科抗菌活性大于头孢他定和头孢氨噻肟。 ③对β-内酰胺酶有更好的稳定性，对由染色体介导的β-内酰胺酶有良好的稳定性，不诱导Ampc，基因表达的β-内酰胺酶。 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南，美罗培南等。临床上应用多年的泰能是亚胺培南与西司他丁钠盐组成，是临床评价最高的品种之一。其羟基侧链和β-内酰胺环结合成反式结构，固有它独特的结构特点。这种结构使它对β-内酰胺酶高度稳定以及具有快速穿透细菌外膜的能力。西司他丁是一种肾脏酶抑制剂。能防止亚胺培南的降解 碳青霉烯类抗生素 泰能抗菌活性广，包括需氧及厌氧的G＋球和G—菌，并对头孢三代耐药的产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）细菌仍有良好的抗菌活性。由于亚胺培南与细菌壁的PBP—2和PBP—Ib结合，导致细胞迅速溶解，使G—菌内毒素适当水平低，对人体有保护作用。碳青霉烯类抗生素也会被独特的碳青霉烯酶水解。在嗜麦芽窄食单胞菌，嗜水气单孢，芳香黄杆菌等存在着这种酶，故临床上在上述细菌感染时不推荐使用。 治疗 3.氟喹诺酮类： 目前临床上应用的有氧氟沙星，环丙沙星，左旋氧氟沙星（来立信），可帕沙星，诺氟沙星等。其优点为：口服吸收好，不做皮肤试验，抗菌谱广，组织中浓度高，对肝、肾功能影响较小，对细胞内生长的病原体，例如军团菌，分支杆菌，衣原体和支原体有效。其缺点为对G＋球菌不如β—内酰胺类，对关节和骨骼有损害，尤不推荐应用于婴幼儿和青少年。耐药性增长快，对某些药物如茶碱类清除有影响，有些有光过敏反应。 治疗 4.大环内脂类： 如红霉素，阿奇霉素（十五元环）罗红霉素，克拉霉素（十四元环）等，其特点为对G＋球菌疗效好，新型的大环内脂类抗生素抗菌谱广，组织内血药浓度高，例如阿奇霉素，其组织间血药浓度为血浆中的50倍，大大增强了感染组织的抗菌活性。其对非典型感染病原体疗效好，抗生素的后效应（PAE）较长。近年来文献报导此类抗生素还具有免疫调节作用，长时间小剂量服用可治疗弥漫性泛细支气管炎和生物被膜病等疾病。此外，红霉素还具有促进胃肠运动的作用，能增加食道下括约肌（LES）压力和食道蠕动，避免胃食管反流。 治疗 5.氨基糖甙类： 如庆大霉素，阿米卡星，依替米星（爱大霉素），奈替米星等。我国发现的依替米星是庆大霉素氨基乙基化产物，抗菌活性优于庆大霉素，，阿米卡星与奈替米星，并对MRSA亦有较强作用。后两者耳、肾毒性较低，为安全有效的抗生素。 治疗 抗深部真菌药物 二性霉素B仍为最有效的药物，惜其毒性，为其缺点。其适应症为念珠菌，新形隐球菌，曲霉等，并与5—氟胞嘧啶（5—FC）有协同作用。新型抗真菌药物有氟康唑（静脉使用为大扶康）对新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌敏感。 抗厌氧菌药物 青霉素，氯霉素，氯林可霉素，甲硝唑（灭滴灵），替硝唑等。红霉素仅对厌氧球菌有效，而灭滴灵对所有厌氧菌均有良好效果。 治疗 （四）、碱剂抗酸问题及电解质补充 呼酸失代偿患者，碱剂有效纠正PH，但其代价是通气量减少，进一步加重CO2潴留。 呼酸并代酸患者，使用NaHCO3也可加重CO2潴留的危险。（NaHCO3+HAC→NaAC+H2O+CO2↑）。血液CO2分压上升进入脑脊液，有加重神经中枢的酸中毒危险。 增加通气量仍然不可忽视。 PH≤7.2，可酌情补少量减性药物。（20-40ml) 治疗 ㈣、纠正酸碱失衡和电解质紊乱： ?? 呼吸性酸中毒：主要立足与改善肺泡通气，降低PaCO2。一般不给予碱性药物。如果PH＜7.2时，考虑短时间内不能改善气道阻塞并合并有代谢性酸中毒时，可给予碱性药物。一般可根据PH降低情况，给予5%Na HCO3—100ml