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多点执业申请表格 . 医师多点执业备案表 医师XX性别民族 医学学历所学系、专业 出生 年月 （照片） XX 医师XX书编码 专业技术职务任职 XX书编码 专业技术职务任职 资格 第一执业地点 医师执业证书 发证机关 执业类别 拟增加的执业地点 发证机关 医师执业证 书编码 医师执业证 书发证日期 执业X围 拟执业X围 2年内医师定期考核 结果 本专业技术职务任 职时间（年） 发证日期申请在拟多点执业 年月日至年月日地点的执业时段 其他需说明的情况 医师本人手写签名 本人认真阅读了《转发国家卫生计生委等五部门关于推进和规X医师多点执业的若干意见的通知》（粤卫 函〔20