返肥人员信息登记表（模板）.docVIP

返肥人员信息登记表 登记时间： 年 月 日 1.姓名： ；若为儿童，则监护人姓名 2.身份证号： ； 3.性别：□男□女 4.现居住地： 5.联系电话： 6.由何地返回合肥： 7.返回合肥时间及方式： □火车（抵肥时间： 年 月 日 车次： 车厢： 上车站: 下车站： ） □飞机（抵肥时间： 月 号 航班号： ） □长途客运（抵肥时间： 上车地: 下车地： ） □自驾（抵肥时间： 出发地: 目的地： ） □其他 包车 8.健康状况：□无症状□其他症状□疑似病例□确诊病例 其他症状和体征: □发热：最高温度℃ □寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛 □头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛 □气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血 □恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他