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精品文档 精品文档 . . 个人健康信息调查表 知己个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓 名 身份证号 2.性别 口男 口女 3.出生日期 4.民族 口汉 口回 口 壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离 异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大 专 口本科以上 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人 员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退 休 口家务 口其他 8.通讯地 址 9.联 系电话 二、目前健康状况 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下 降 口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是 5.您近半年内测过血压吗？ 口未测 口 测过 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否 □是 慢性生活方式疾病史 口糖尿病 口高血压 口高脂血症 口肥胖 口冠心 病 口脑卒中 口脂肪肝 口痛风 口下肢动脉闭 塞 口多囊卵巢综合征 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口 口口 口 口 母 亲