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基本医疗保障参保（合）凭证 凭证号：（省简称）（统筹区名）年份（第*******号）  基 本 信 息 生成日期：年 月 日 参保人 姓名 户籍所在地 身份证号(社会保障号） 医疗保障编号户籍类型 参 保 信 息 基本医疗保险类型 转出地 参保（合）时间 起： 年 月 止： 年 月  其中累计实际缴费月数 月 个人账户余额 （大写） （小写）￥ 转 出 地 社 会 保 险 经 办 机 构 信 息 机构名称地址 行政区划代码联系人 填表说明：  邮政编码联系电话 （盖章） ①尚未将社会保障号作为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人唯一识别码的统筹地区填写医疗保险编号。 ②