麻醉医师定期能力评价再授权表》、麻醉资质授权申请表》.docxVIP

息 县 人 民 医 院 麻醉医师定期能力评价与再授权表 姓名 姓 名 性别 专业技术职称及取得时间 医师基本信 息 医师资格证书号码 医师执业证书号码 麻醉医师所属分级级别 评价周期： 年 月至 年 月 完成本级别麻醉种类 80%以上 是（） 否（） 评价指 标 承担本级别麻醉时间是否满 2 年 是（） 否（） 在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例 是（） 否（） 有无越级麻醉 有（） 无（） 有无医疗事故及纠纷发生 合格 是否同意再授权同级别手术麻醉 考评结 果 （ ） 是否同意晋升上一级别麻醉 不合格 是否再授权同级别麻醉 （ ） 是否降低麻醉级别 麻 年 醉 月 科 日 主 任 意 见 ： 有（） 无（） 是（ ） 否 （） 是（ ） 否 （） 是（ （ ） ） 否 是（ （ ） ） 否 医 医 年 务 日 科 意 见 ： 月 医 年 院 月 质 量 管 理 委 员 会 意 见 ： 日 注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份 息县人民医院 麻醉资质授权申请表 姓名性 姓 名 性 别 职 称 申请麻醉级别 申请理由： 年 月 日 科室意见： 年 月 日 盖 章 盖 章 年 月 日 医院质量管理委员会意见： 年 月 日