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医院感染调查表 科别（病区） 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 年 月 日 入 院 诊断 出院日期 年 月 日 出 院 诊断 住 院 天 出院情况：□治愈 □好转 □死亡 □转院 □其他 入院评估易感因素： 入院后侵袭性操作： □糖尿病 □泌尿道插管 □癌症 □动静脉插管、介入 □营养不良 □静脉切开 □慢性疾病 □气管插管 □血液系统疾病 □使用呼吸机  感染部位： □上呼吸道 □胸膜腔 □下呼吸道 □细菌性脑膜炎 □胃肠道 □败血症 □泌尿道 □输血相关性 □肝硬化 □免疫抑制剂、激素 □气管切开 □内镜、胃管 □表浅切