导管室质量与安全考核标准自查表.pdfVIP

导管室质量与安全考核标准自查表 1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。 2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。 3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。 4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。 5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品安全。 6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率 100%。 7.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率≥90%。 8.有相关介入手术操作规范和流程，相关人员知晓率100%。 9.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率 100%，履行知情同意。 10.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率 100%。 11.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。 12.有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。 13.护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率≥90%。 14.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。 15.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物检测，有记录。 16.严格执行手卫生规范，洗手正确率≥95%，手卫生知识知晓率100%。 17.严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。 18.医疗废物处理