药品质量管理制度档案表格.docxVIP

首营企业审批表 编号： 填表日期： 企业名称拟供品种详细地址联 系 人 许可证名称 许 许可范围 可 发证日期年月 发证日期 年 月 日 企业名称 许可证号 许可范围 法定代表人 经济性质 有效期至 年 月 日 发证机关 发证日期 年 月 日  联系电话 年 月 日  类 别 邮政编码传 真 许可证号 法定代表人发证机关 药品生产企业 □ 药品经营企业 □ 营业执照 质量认证证书及编号  有效期限 1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加 盖公章）。 （ ） 2、供货单位的GMP 或GSP 认证书。 （ ） 需索取 3、供货单位签订的药品质量保证协议。