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科技成果评审申请书 申请日期： 年 月 日 申请单位:（盖印） 申请日期： 年 月 日 申请单位: （盖印） 成果名称 主要完成 人员 主要 完成 联系人 及电话 申请组织 评审单位 任务来源 申请单位 属性 1.行政2.事业 3.企业（全民、集体、乡镇） 计划名称 及编号 申请评审 时间 投入经费 及来源 （万元） 拨款 贷款 自筹 申请评审 地点 起止年月 保密要求 内容简介（包括：立题目的，计划执行情况，创新要点，应用采纳及采用 前景、效益等，约500字）国内同类研究比较 申请单位 对成果的 自我评价 评 审 准备情况 技术资料 准备情况 提供评审的技术文件和资料归档，所陈述的内容是真实的，并承 担法律责任。 项目负责人（签字）： 县（市）科技 局意见 年 月 日（盖章） 厅局或市科 技局意见 年 月 日（盖章） 省科技厅 意见 年 月 R 备注 评审委员会成员名单（建议） 姓名 技术 职务 专业 工作单位 备注 提供评审的技术文件 说明：1 .评审申请由第一完成单位提出，但事先需获得各完成单位同意，处理好 署名问题。 2.评审委员会成员名单（建议），一般不得多于11人。