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老年综合评估表姓名：病案号： 老年综合评估表 姓名： 病案号： PAGE PAGE 1 老年病人的状态评估表——病人完成部分 （由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）：功能状况： 注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。使用器械日常生活能力（IADL） 使用交通工具（□能独立坐公车或打车 1；□在他人帮助下坐公车 1；□仅在他人陪伴下打车或从不离开家 0）； 做饭（□自理-包括自己准备原料 1；□需别人准备原料自己能做饭 0；□需别人准备、做饭）；服药（□能在正确时间服用正确剂量 1；□需别人把药准备好自己服用 0；□不能自己服药）； 洗衣（