高处安全作业票及填报模板(《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022).doc

高处安全作业票 编号：GC2022040102 作业申请单位 动力车间 作业申请时间 2022年10月13日9时30分 作业地点 蒸馏装置北侧管线架 作业内容 拆除蒸汽管线 作业高度 4m 高处作业级别 I级 作业单位 xx建设公司 监护人 （作业单位监护人、所在单位监护人） 作业人 （作业单位人员） 作业负责人 （作业单位现场负责人） 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 动火作业DH2022101301 风险辨识结果 高处坠落、灼伤、火灾爆炸....... 作业实施时间 自2022年10月13日10时0分至2022年10月13日16时30分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 √ （安全员） 2 作业人员着装符合作业要求 √ （安全员） 3 作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用 √ （安全员） 4 作业人员携带有工具袋及安全绳 √ （安全员） 5 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 √ （安全员） 6 垂直分层作业中间有隔离设施 × （安全员） 7 梯子、绳子符合安全规定 √ （安全员） 8 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求 × （安全员） 9 作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固 √ （安全员） 10 采光、夜间作业照明符合作业要求 × （安全员） 11 30 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具 × （安全员） 12 作业现场四周已设警戒区 √ （安全员） 13 露天作业，风力满足作业安全要求 √ （安全员） 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 √ （安全员） 15 其他安全措施：无 编制人：（安全员） 安全交底人 （安全员） 接受交底人 （作业人） 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时42分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时43分 审核部门意见 同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年10月13日9时45分 审批部门意见 同意作业。 签字：（主管厂长或总工程师） 2022年10月13日9时50分 完工验收 高处作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年10月13日16时40分