医疗新技术临床应用申请书.docxVIP

项目编号 项目编号 医务 新 医疗新技术临床应用申请书 技术名称： 申请科室： 负 责 人： 申请日期： 联系电话： 承 诺 书 一、本申请表的内容均保证具有真实性； 二、我科室将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》、《新技术、新项目管理制度》、《医疗技术准入管理制度》的有关规定，建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、我科室将按照新技术管理相关规定及时登记、整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，每季度定期上报资料，接受整改建议， 确保医疗质量； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并如实上医务科。 项目负责人签名: