脐带间充质干细胞供者知情同意、供者健康调查和采集登记表.docxVIP

附录A（资料性）供者知情同意 A.1供者知情同意书 供者知情同意书见表A.1。 表A. 1供者知情同意书 供者供者姓名 分娩医院 联系电话 家庭电话 单位电话 地 址 在同意对您的新生儿脐带按下述方式处置前，您应该了解并同意如下内容： .孩子的父母有权选择脐带捐献、自体储存或废弃等处置方式。 .脐带的采集应在产程顺利、无意外情况发生，保证产妇和新生儿安全、健康的前提下采集。如 产妇或新生儿发生紧急情况，医院有权放弃脐带采集。 .作为被监护人的父母，我们自愿同意将被监护人（待出生的亲生子女）的脐带捐献给脐带干细 胞库： （1）作为待出生亲生子女的法定监护人，我们自愿将被监护人的脐带捐献给干细胞库，以用于人 类的医学事业； （2）作为待出生亲生子女的法定监护人，我们同意干细胞库将捐献的脐带用于无血缘关系的异基 因移植的临床研究或其他医学科学研究，且不必重新取得我们的知情同意； （3）我们知道被监护人的脐带间充质干细胞可能用于商业用途，如果发生这种情况，我们不会因 为该脐带用于商业用途，而获得额外的补偿； （4）我们会配合干细胞库完成家庭医疗史的调查，母亲和新生儿的医疗检查记录及母亲外周血的 采集，以用于检测传染性疾病，我知道对于不符合储存标准的脐带，干细胞库有权弃用； （5）我们知道，在一定的时间范围内我们有权要求销毁样本。 4.本知情同意书从签字之日起生效。 签署人（父母共同签署）： 签署日期: 附录B （资料性） 供者健康调查和采集登记表 B.1供者健康调查和采集登记表 供者健康调查和采集登记表见表B. 1。 表B.1供者健康调查和采集登记表 采集采集医院： 脐带编号： 产妇 姓名 年龄 民族 住院号 健 康 调 查 既往史 1.血液系统疾病（如：地贫）（有无）；2.各种遗传性疾病（如：六磷酸葡萄糖脱氢酶）（有无）； 3 .内分泌系统疾病（有 无）；4.糖尿病胰岛素依赖型（有 无）；5,胶原病（有 无）； 6 .曾患各种类型肝炎（有 无）；7.神经系统疾病（有 无）；8.恶性肿瘤史（有 无）； 9.与性病、艾滋病患者接触史（有 无）；10.吸毒史（有 无）；11.输血史（有 无）； 12.性病史（有 无）；13.其他（有 无） 家族史 （夫妻双方） 1.血液系统疾病（如：地贫）（有无）；2.各种遗传性疾病（如：六磷酸葡萄糖脱氢酶）（有无）； 3.免疫缺陷病（有无）；4.代谢系统疾病（有无）；5.染色体异常（有无） 现病史 1.血液系统疾病（如：地贫）（有 无）；2.遗传性疾病（如：六磷酸葡萄糖脱氢酶）（有 无）； 3 ,内分泌系统疾病（有 无）；4.代谢系统疾病（有 无）；5 .免疫缺陷病（有 无）； .HIV-1/2、HBV、HCV、HTLV、EBV、CMV、B19、HHV、梅毒螺旋体等感染（有 无）; .器质性神经系统或精神病（有 无）；8.其他（有 无） 孕育史 受孕—次；分娩—次；异常分娩：有（）无（）由于遗传原因的流产：有（）无（） 现孕史 1.孕期 周 2.妊娠期并发症：有（） 无（） 查体及产前化验 .查体：正常()异常() .血型(A, B, 0, AB) Rh (+,-) .肝功能(+ , -) HbsAg (+, -) HCV (+, -) HTV (+,-)梅毒(+, -) 分娩 .分娩方式：a自然分娩b剖宫产 .分娩过程：（1）羊水浑浊、胎儿宫内窒息、外表畸形、早破水（有 无） （2）使用药物史（催产素除外）有（）无（） .分娩时间： 年 月 日 时 分 .新生儿：性别（男、女）体重： g Apgar评分： 分 采集 .采集时间： 年 月 日 时 分 .采集长度：（约） cm 采集人： .母血采集时间： 年 月 日 时 分 母血采集量： mL/管 —管 采集人： .采集时脐带性状有无异常：无（）有（） 抵达时间 年 月 乜 时 分 承运人： 接收人：