h麻醉性镇痛药的临床应用.pptx

会计学;疼痛概述 止痛方法和镇痛药物 镇痛药在手术中的应用 镇痛药在急性疼痛中的应用 镇痛药在慢性疼痛中的应用 镇痛药在儿科患者中的应用 镇痛药在老年人患者中的应用 总 结; 概 述;临床常见的几种疼痛;Ⅰ 止痛方法和镇痛药物;1. 痛觉传导与药物作用靶点;2.麻醉止痛方法：;2）全身麻醉：疼痛消失、短暂记忆缺失、神志丧 失、感觉和自主神经反射活动阻断以及骨骼肌松 弛。 吸入麻醉药：挥发性液体（乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧氟烷等）或气体（氧化亚氮）； 静脉麻醉：硫喷妥纳等； 诱导麻醉：先用全麻药如硫喷妥钠或氧化亚氮，再用乙醚等维持麻醉，使麻醉的诱导期缩短、平稳，减少出现在诱导期的不良反应及麻醉意外。;3）神经安定镇痛术（neuroleptoanalgesia，NLA，复 合镇痛方法）：常用氟哌利多（droperidol）和芬太尼（fentanyl）按50：1组成氟芬合剂(innovar，依诺伐)静滴，使病人处于意识朦胧、痛觉消失，适用于外科小手术。 4）镇痛性麻醉（narcotic anesthesia）：是NLA 合用骨骼肌松弛药进行复合麻醉的方法，其优点是对心脏无抑制作用，对循环影响小，麻醉作用完全。 5）针刺止痛：足三里等。;3.镇痛药物;吗啡的镇痛机制;麻醉性镇痛药的临床适应症;2）解热镇痛抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs) ：是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。 （1） 羧酸类 乙酰化: 阿司匹林 非乙酰化: 水杨酸钠，水杨酰胺 二氟苯水杨酸difunisal （2）乙酸类: 吲哚美辛， 舒林酸sulindac, tolmetin （3）丙酸类: 布络芬， 萘普生，非诺洛芬fenoprofen, 酮布芬 （4）吡唑酮类: 保泰松，羟布宗 （5）邻氨基苯甲酸类: 甲芬那酸、氯芬那酸 （6）COX-2 抑制剂: 美洛昔康，尼美舒利，吡罗昔康和罗非考昔 （7）苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）;NSAIDs 镇痛机制;解热镇痛抗炎药的临床适应症;1）抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等； 2）抗癫痫药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等； 3）其它类：可乐定、安定类、东莨菪碱、氯苯尼酰胺等。;Ⅱ 镇痛药在手术中的应用; ;1.镇痛药在麻醉诱导中的作用;瑞芬太尼（remifentanil ）：1μg/kg可有效控制气???插管引起的急性心血管反应，且插管后无血压下降。减少诱导药中丙泊酚和肌松剂的剂量，缩短诱导时间。 丙泊酚(propofol) ：静脉全麻诱导药、“全静脉麻醉”的组成部分或麻醉辅助药。麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍。起效快，作用时间短，以 2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为30-60秒，维持时间约10分钟左右，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，较少发生喉痉挛。 ;丙泊酚复合瑞芬太尼或芬太尼用于麻醉诱导的效果：瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少。 丙泊酚复合瑞芬太尼与阿芬太尼在没有肌松剂的情况下插管条件：瑞芬太尼组插管条件优于阿芬太尼组。 临床门诊有些短小手术，如果气管插管时不给予肌松药，可以有效避免肌松残余作用，术后自主呼吸恢复快，对于门诊手术患者更有利。 ;舒芬太尼与七氟醚用于无痛人流手术麻醉的比较;2. 镇痛药在麻醉维持中的作用 ;静脉全麻药合用：丙泊酚与咪唑安定产生明显的协同作用（低剂量合用—效应叠加）。 阿片类镇痛药之间合用，协同作用较弱。 阿片类镇痛药与异氟醚和丙泊酚合用，可减少后者的用量。 封顶效应（celing effect）：阿片类镇痛药浓度升高至 一定程度（如芬太尼3~ng/ml）时，其减少异氟醚或丙 泊酚用药量的能力降低。 ;封顶效应提示:在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3~4ng/ml时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度，反之，则最好增加镇静催眠药的剂量。 丙泊酚与芬太尼联合的最佳血药浓度，输注60min时： 丙泊酚为3.42μg/ml 芬太尼为1.26ng/ml 停药12.4min后清醒。 丙泊酚为9μg/ ml 芬太尼为0.36ng/ml 停药17.8min后清醒。 同样当芬太尼浓度增加，而丙泊酚浓度降低时患者的苏醒时间也会延长。 ;丙泊酚与芬太尼 ---从麻醉状态到患者清醒，效应室丙泊酚浓度降低50％-55％，而芬太尼仅降低13％-20％。 效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于丙泊酚浓度的降低。 麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加丙泊酚浓度为宜。 ;表1 丙泊酚靶控输注与阿片类镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐（成人） ; 药物;芬太