扁桃体切除术出血的预防和处理.docx

扁桃体切除术出血的预防和处理 集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08] 扁 桃 体 切 除 术 出 血 的 预 防 和 处 理 李咸龙* 文献报道扁桃体切除术后出血率在 2％－12％之间，主要原因是扁桃体位于呼吸道和消化道的交叉口上，周围丰富的血管及神经分布，位置深而狭窄，创面敝露，难以止血缝合关闭，空气和食物的流通，又不利于创面的时愈合，一旦扁桃体术中或术后出血，来势凶猛，常使初学者措手不及，望而生畏。为此很多学者对此手术曾行过很多改进，诸如无血挤切，射频摘除、激光、电刀摘除等，近年来当推射频消融手术方法最安全最有效。该仪器虽然先进，其价格之昂贵，一时难以普及到位。为消除基层初学者面对扁桃体术出血的畏惧，笔者认 ，只要在临床工作中采取一定的措施是可以使出血率降低和被制止的。 ，术前准备： 1，严格掌握手术适应症是防止术后出血最好措施， 2，有出血倾向或素质者，应根据原因加以治疗，然后在充分准备下进行手术，。 3，血常规检查是很必要的，但是仅依靠一般的血常规检查和体检往往不易发现血液病，而对每一个患者进行全面的检查又不现实，因此在血常规检查中必须包括出血和凝血时间，血小板计数，毛细血管脆性试验，血块退缩时间测定，凝血酶原时间及活动度测定，如有异常发现，就采取相应措施，予以矫正后再考虑手术。笔者迂到一例 12 岁男姓患者，术前血常规检查正常，术后创面渗血不止达 17 天，经血块退缩时间测定 24h 收缩不佳，胸部摄片发现肺结核活动期，经抗结核治疗和每日输鲜血 200ml 后方止。 4，扁桃体舌腭弓附近有明显搏动，表示可能有异常走行的血管，术中应谨慎分离血管组织。 5，有急性炎症者必须治愈 2－3 周后手术。 6，有合并症者或伴随疾病者要经过适当处理。如高血压患者应用降压药，待血压接近正常时再作，风湿病或肺结核者应在静止期进行手术。 7，凡在月经期，近期有上呼吸道感染者不宜手术。 8，术前长期服用抗风湿药物或激素暂不手术。在仃药后给予维生素 C、K。还应查凝血酶元时间、血块收缩时间、血小板计数。 9，两侧扁桃体显着不等大时，应注意有无异常大血管。 10， 术前要注意口腔卫生。 11， 术前要充分了解患者思想情况，作好解释工作以求得合作。精神紧张者可给鎭静剂。个别患者需在术前练习对压舌的适应和平静的呼吸方法。 二，手术操作： 1， 麻醉，除有心、肾合并症外，麻醉药中均加入 0．1％肾上腺素 1－5 滴，注入扁桃体周囲疏松的结缔组织内，以便于剥离。 2，舌腭弓切口不要过深，以免伤及舌背血管。腭降动脉在咽腭弓上端，分离上极时适当加压可以减少术中出血。手术切口应浅。 3， 手术操作以钝性剥离为主，剥离时要尽量贴着扁桃体，少用锐器，保证视野清楚，尽量避免伤及周围组织。除个别疤痕粘连较厉害者外，很少用剪刀。整个剥离过程应按肌纤维方向，由前向后，由上向下，腺体切除必须彻底。 4， 手术中操作粗糙，剥离不完整损伤肌纤维过多，腺体切除不彻底或下极切除过深常为术后出血的原因，因此手术务求细致。术中渗血多视野不清楚时，可挟持小绵球边压迫止血边剥离。扁桃体切除后的术腔检查必须仔细，除了检查窝内有无出血外，还应看一下止血用的棉球上有无血迹集中之点，这是相应部位有出血的表示，因为有时出血点在下极或前腭弓后面，不易看见，有时用前柱钩或压舌板后，出血即暂时中止，要注意处理和预防。 5，术中有活动性出血，特别是损伤肌肉的必须结扎，在根部出血较多者，为求结扎牢固，可用外科双结法，对明显的出血点，尽量不用把握不大的止血方法，个别出血严重者，可压入纱条或绵球缝合前后腭弓。如果仅有创面局限性渗血或出血，可用高频电灼法或激光或射频消融法处理，效果可靠。 三，术后处理： 术后必须告诉患者保持安静，避免用力咳嗽和咯吐。 有出血趋向者应作颈部冷敷。精神紧张者可给予鎭静剂。 出血多者可给予相应的止血剂，如立止血、安络血、维生素 K 等。 全麻患者需有专人护理至清醒，特别要注意患者有无呑咽动作，并注意血压、脉搏、面色等，以及早发现出血。 止血时应注意患者的全身情况，最好在半卧位进行止血，以免因脑贫血而突然晕厥，同时要给予输液或输血，并安慰患者，以减少其顾虑，争取合作。 笔者曾迂一患者局麻后诉咽痛，张口困难因而并不吐血，检查腺窝也清洁，未能及时注意患者有频繁的呑咽动作，直至呈休克状态时，才发现扁桃体下极有出血，经压迫对症处理后好转。 术后 24h 内出血者称原发性出血，多与手术操作有关，在 8h 内创面渗血不止时，最好立即行前后腭弓缝合，甚至可在创面用含有抗生素的纱布球或棉球压迫后再缝合前后腭弓。在这段时间内创面周围组织炎症反应不严重，缝合线打结尚不会撕破粘膜。 扁桃体挤切术后出血常见