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乡村兽医备案表（正表） 填报日期； 年 月 日 姓 名 性 别 照片 身份证号 出生年月 居住地址 联系电话 是否为村级防疫员 备案时间 备案编号 从业区域 从业机构 从业地点 备案条件（符合一项即可） 1.具备中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学 历的。□ 2.具备中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的。□ 3.2020 年 10 月 14 日前已取得乡村兽医登记证书的。□ 4.经县级人民政府农业农村主管部门培训合格的。□ 本人承诺 1.本表所填写的信息属实。 2.备案后到其他县从事动物诊疗服务活动时，按程序重新办理备案。 3.遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。 4.遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 5.定期接受继续教育，提高专业水平。 签名： 办理意见 年 月 日 注: 1. 本表格由备案机关留存。 2. 提交此表时应同时提交下列材料：①学历证明、职业技能鉴定证书、乡村兽医登记证 书或培训合格证书；②申请人身份证明和复印件。 3. 拟备案人员应提交本表的打印件，并签名。 4. “备案时间”“备案编号”由备案部门填写，备案编号由“发证机关所在行政区域代 码”+“四位数字顺序号”组成。 5. 在“从业区域”栏填写从业县名称。“从业机构”由备案部门指导拟备案人员参照“全 国兽医队伍信息管理系统”有关要求填写。 乡村兽医备案表（副表） 填报日期； 年 月 日 姓 名 性 别 照片 身份证号 出生年月 居住地址 联系电话 是否为村级防疫员 备案时间 备案编号 从业区域 从业机构 从业地点 备案条件（符合一项即可） 1.具备中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学 历的。□ 2.具备中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的。□ 3.2020 年 10 月 14 日前已取得乡村兽医登记证书的。□ 4.经县级人民政府农业农村主管部门培训合格的。□ 本人承诺 1.本表所填写的信息属实。 2.备案后到其他县从事动物诊疗服务活动时，按程序重新办理备案。 3.遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。 4.遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 5.定期接受继续教育，提高专业水平。 签名： 办理意见 年 月 日 注: 1. 本表格由备案机关留存。 2. 提交此表时应同时提交下列材料：①学历证明、职业技能鉴定证书、乡村兽医登记证 书或培训合格证书；②申请人身份证明和复印件。 3. 拟备案人员应提交本表的打印件，并签名。 4. “备案时间”“备案编号”由备案部门填写，备案编号由“发证机关所在行政区域代 码”+“四位数字顺序号”组成。 5. 在“从业区域”栏填写从业县名称。“从业机构”由备案部门指导拟备案人员参照“全 国兽医队伍信息管理系统”有关要求填写。