临床试验基本信息表.docxVIP

临床试验基本信息表 方案名称 组长单位 方案编号 研究单位 主要研究者 申办方 本次填表信息起止时间 CRACRO （如有） CRCSMO 试验进展 筛选：（_）例 入组：（_）例 在组：（_）例 筛选失败：（_）例 出组：（_）例；其中因不良事件而停止治疗退出一例，失访退出一例， 因疾病进展退出一例，违背方案退出一例，撤销知情退出一例 重大方案违背：（_）例次 严重不良事件：（_）例次；上报SAE—例次。SAE与试验药物肯定有关 例，SAE与试验药物可能有关—例，SAE与试验药物无关—例。 本中心临床试验时间情况 1.NMPA批件号 NMPA批件日期  2 .组长单位伦理批准日 期 1st： 2nd： 3rd： 3 .组长单位伦理主要批 准内容（包含版本号及日 期） 方案（版本号，日期）： CRF （版本号,日期）： ICF （版本号，日期）： 主 ICF： 生物ICF： 药代ICF： 方案（版本号，日期）： CRF （版本号，日期）： ICF （版本号，日期）： 主 ICF： 生物ICF： 药代ICF： 4 .本中心伦理递交日期 1st： 2nd： 3rd： 5 .本中心伦理批准日期 1st： 2nd： 3rd： 6 .本中心伦理主要批准 内容（包含版本号及日期） 方案（版本号，日期）： CRF （版本号，日期）： ICF （版本号，日期）： 主 ICF： 生物ICF： 药