影像科报告诊断质量评价标准.pdfVIP

诊断报告书写格式和质量评价标准 (一) 诊断报告书写格式 参照我科《影像诊断报告书写规范》 (二） 承诺出报告时间： 1、X 线平片报告:急诊30 分钟，普通2 小时；胃肠等特殊造影:当日感谢阅读 出片。 2、CT、MR 报告:急诊30 分钟，普通24 小时内(隔日上午9 点30 分精品文档放心下载 前）。 3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48 小时内发出.感谢阅读 （三) 诊断报告质量评价标准 1、良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。要求项精品文档放心下载 目齐全，影像描写如实反映影像学改变,影像描述与诊断意见一致，感谢阅读 重点突出，条理清楚，术语准确,字迹清析。 2、不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书精品文档放心下载 写过于简单;③用语不规范；④病灶主要象征未描述错误；⑤字迹不感谢阅读 清。 (四)读片及随访质量控制 1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录.精品文档放心下载 2、每月及时登记病例随访结果并利用PACS 及相关系统统计诊断符合谢谢阅读 率，结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习,并对重点病例进谢谢阅读 行讨论，提高医师诊断水平。 读片及报告书写制度 （1）每日集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例精品文档放心下载 和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。谢谢阅读 （2）读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充精品文档放心下载 分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解感谢阅读 决。 （3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并感谢阅读 作出诊断或提出参考意见.报告医师应签全名，并由主治医师或以上谢谢阅读 人员负责复审签发。 （4）诊疗报告发出：急诊检查于完成后半小时内出报告（从检查结感谢阅读 束到报告时间),普通X 线平片2 小时内出报告,CT、MR 普通检查当日谢谢阅读 出报告,CT、MR 特殊病例及特殊检查 48 小时内出报告。特殊情况须精品文档放心下载 应向患者说明原因,或与临床相关医师联系. （5）报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS 系统中感谢阅读 留有修改时间及内容。 影像科诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料,必须认真书写。一份规范感谢阅读 化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下谢谢阅读 部分： 一。 一般项目： 1。病人姓名、性别、年龄；X 线号、门诊号或住院号;申请科室、病精品文档放心下载 室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部感谢阅读 位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填精品文档放心下载 写清楚. 二。叙述部分: 1。应在全面观察的基础上,分清主次,按顺序描述异常影像所见。阐感谢阅读 明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、感谢阅读 形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或精品文档放心下载 可能出现而未出现者说明 “未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病精品文档放心下载 变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等.此外,还应对与疾感谢阅读 病的定位和定性有关的表现或征象说明 “见到或 “未见”如:肠梗阻感谢阅读 有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何,有无青鱼骨刺征,假肿感谢阅读 瘤征等。 2。意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨精品文档放心下载 瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 3。成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出精品文档放心下载 影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检查，以明确这些谢谢阅读 表现的意义。 三。诊断意见: 在详细描述的基础上以影像表现为依据,结合有关临床资料进行综合 分析，逻辑推理,以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯 定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断;影像表现和临床感谢阅读 均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一感谢阅读 步检查的建议. 四.医师签署: 一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在 “书写医师”项谢谢阅读 签名,最好为住院医师或以上；另一医师在 “核对医师”项签名，最谢谢阅读 好为主治医师以上。如有技师（士)和护理人员参与检查,则亦应签署精品文档放心下载 或注明.医师签名字迹应工整，易于辨认和保存.