辐射安全许可证申请表填写模板.docxVIP

受理编号：受理日期： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 辐 射 安 全 许 可 证 申 请 表 申请文号： 填写单位全称（同单位法人证书）该同名公章 填写单位全称（同单位法人证书） 该同名公章 申请单位 （ 盖章） 申请日期 国家环境保护总局制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ 类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所 等级” 按照《 电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 （GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、