安宁疗护问卷模板.doc

安宁疗护问卷模板 第一部分：家属一般资料 1.您的性别： ○A 男 ○B 女 2.您的年龄： ○A 20岁以下 ○B 21-40岁 ○C 41-60岁 ○D 60岁以上 3.您的文化程度： ○A高中/中专及以下 ○B大专 ○C本科 ○D硕士及以上 4.您的职业： ○A机关/事业职工 ○B工人/农民 ○C退休 ○D自由职业 ○E其他 5.您与患者的关系： ○A配偶 ○B父母 ○C子女 ○D兄弟姐妹 ○E其他关系 6.获悉您家人病情后，您目前的心理状态 ○A紧张焦虑 ○B积极乐观 ○C接受现实 ○D悲观绝望 7.患者本人是否了解自己的病情 ○A完全了解 ○B基本了解（不明确恶性程度）