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PAGE PAGE 2 部分工业产品生产许可证申请单 企业名称（签章） 统一社会信用代码 住 所 ? 生产地址 法定代表人 或企业负责人 身份证号码 联系电话 联 系 人 联系电话 成 立 日 期 经营期限 注册资金（万元） 年总产值 原生产许可证编号 (申请发证不需填写) 原生产许可证有效期 (申请发证不需填写) 申请类别 发证□ 延续□（企业申请延续免实地核查□） 许可范围变更□ 名称变更□ 补领□ 其他□ 申请产品范围 （依据相关产品实施细则填写） 食品相关产品 产品单元 产品品种 产品执行标准 其它 申请变更事项 （含名称变更、重要生产工艺和技术、关键生产设备和检验设备发生变化的、生产地址迁移、增减生产场点、新建生产线、增减产品、产品升降级等） 其他需说明事项（如产业政策情况，免实地核查情况等） 关键控制检验方式：委托检验 注:委托代理人申请告知承诺行政审批的，需要同时出具合法有效的委托书