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中小学生心理评估访谈记录表
学生姓名 性别 班级
父母婚姻 □在婚 □离异 □再婚 亲子关系 □亲近亲密 □冲突争吵 □冷漠疏远
访谈时间
年 月 日
持续时间 时 分
访谈前心理测量筛查得分
(PHQ-9 抑郁症筛查量表或其他测量手段，由访谈人员根据具体情况实施)
班主任的观察与筛查记录核对情况
(包括同学、心理委员、室友、宿管、保卫、医务等人员的反馈信息核对)
访谈内容记录
评估访谈结果描述
心理危机等级评估
无需预警（ ） 一级预警（ ） 二级预警（ ） 三级预警（ ） 记录时间 年 月 日 访谈教师
版权声明书
用户编号：8040052114000031
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