入院记录书写要求及格式.pdfVIP

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2022-11-24 发布于云南
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入院记录书写要求及格式.pdf

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入院记录等相关病历书写要求及示例入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。（二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为