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“一标三实”信息采集入户登记表
区（县） 乡镇（街道） 社区居（村）委会
街路巷 门号 小区 幢 单元 号
房屋地址
街路巷名称是否为非正式命名： □是 □否 门楼牌是否临时编制： □是 □否
居住现状
实
□自用 □租用 □自住/租用 □借用 □空置 ○家庭租住 ○群租
是否签订治安责任书
□是 □否
房屋间数
安全设施是否到位
□是 □否
间
有 房屋类别
房
□单元（公寓）楼 □筒子楼 □别墅 □平房 □自建楼 □四合院 □其他
房屋面积
平方米
屋 房屋用途信
□住宅 □工业（交通、仓储） □商业（金融、信息） □办公 □文化（娱乐、体育） □教育（医疗、卫生、科
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