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菏泽市立医院
医学伦理委员会临床科研审批表
项目
名称
项目
□科研课题 A.
应用基础研究 B.
临床研究 C. 药学
D.
中西医结合 E.其他
类别
□新技术应用
□新器械临床试验
□其他(请注明)
申请
科
室
项 目
起止
科室
负责人
负责人
时间
研究
目的
涉及
人体研究内容
可能
出现的不
良反
应与危害
和防
治与补偿
措施
申请人(项目负责人)承诺:
以上所填内容属实,如获批准,我将严格遵守《菏泽市立医院医学伦理委员会章程》,并按照提供 的方案进行项目研究。
委员会应到人数单位审查意见:
签字: 日期:
人 委员会实到人数 人 委员会同意人数 人
附:申请人(项目负责人
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