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精品文档 内科住院病史（实验练习版） 姓名：李明 工作单位：仙桃市实验中学 民族：汉族 联系人：张莉 年龄：28 岁 联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍 职业：教师 入院日期：2012 年5 月24 号 11:00 性别：女 记录日期：2012 年5 月24 号 13:00 婚姻：已婚 病史述者：患者家属 籍贯：浙江 可靠度：认为可靠 家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍 主 诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3 天，发现肉眼血尿1 次 现病史： 患者家属诉2012 年5 月21 日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。 阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转， 但颜面部浮肿未见消退。于5 月24 日凌晨6 点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸， 双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00 来本院门诊部就诊，查体发现：血 压示：收缩压130，舒张压85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白 （+++），潜血 （++）， 餐后GLU：6.1mmol|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕 吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。 既往史： 患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史， 无药食过敏史，预防接种史不详。 平素健康状况： 一般。 传染病史：无伤寒，无痢疾，无肝病性肝炎，无血虫病，无流行出血热，无钩端螺旋体病。 过敏史：无。 外伤史：无。 手术史：无。 头颅五官：，无视力障碍，无耳聋，无耳鸣，无眩晕，无鼻出血，无压痛，无牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。 呼吸系统：无反复咽痛，无慢性咳嗽，咳痰，无哮喘，咯血，无呼吸困难。 循环系统：无心悸，无劳动后气促，无下肢浮肿，无心前区痛，晕厥史，无高血压，胸痛，胸闷。 消化系统：无咽下困难，无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，呕吐，无胃痛，无腹痛，无腹胀，无便秘， 无腹泻，无呕血，无黑便，无便血，无黄疸。 泌尿系统：无腰痛，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无面部浮肿， 无尿潴留，无尿失禁。 造血系统：乏力史，无头昏，无眼花，无耳鸣，无齿龈出血，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 . 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 精品文档 内分泌与代谢系统 无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。 ： 运动系统 无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。 ： 神经系统 无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。 ： 个人史 地方病地方居住史：出生于浙江温州，现为湖北仙桃实验中学教师。 嗜烟：无 吸毒史：无 戒烟：无 冶游史：无 嗜酒：偶尔 月经史 记录：13 岁4-5/28-30/2012 年5 月18 日。 经量：一般。 痛经：无。 经期不规：无。 婚姻及生育史 结婚年龄 26 岁 流产： 0 胎 难产及病情：无 妊娠 0 次 早产： 0 胎 顺产： 0 胎 死产： 0 胎 家庭史 父： 健在 母： 健在 体格检查 一般检查： 发育：正常 （匀称） 意识：清楚 面容：正