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高压线防护验收表 高压线防护验收表 高压线防护验收表 高压外线防备架设查收表 工程名称 徐州物质市场工程（二标段） 地点 徐州市下淀路 170 号 （老木材市场院内） 总承包单位 江苏省建筑工程企业有限企业 项目负责人 张运波 工程监理单位 江苏公正建设工程管理有限企业 总监理工程师 韩凯先 搭设单位 徐州腾美建设工程有限企业 负责人 马涛 脚手架种类 落地式 总高度 12 米 首次搭设高度 12 米 核验目睹日期 联系人 电话 核 验 内 容 项目 内容 监理核验结果 施工方案 经施工单位技术负责人审批并经总监理工程师审察 已审察，切合要求 搭设单位 依法分包的供给分包合同（含安全协议）如是本单位班组搭设， 切合要求 一定供给劳动合同 作业人员 拥有效的登高架设操作证 切合要求 基础（或悬挑梁） 基础或悬挑梁构造设置应切合施工方案及有关规范、 标准要求并 切合要求 经过施工单位、监理单位查收 密目式安全立网 1、有国家认同的质量监察部门查验合格报告 切合要求 2、有生产单位质量检查合格证和安检证 核验目睹建议：切合要求 施工总承包单位参加人员 监理单位参加人员 搭设单位负责人 （署名） （署名） （署名） （盖印） （盖印） （盖印） 年 月 日 年 月 日 年 月 日