医疗安全（不良）事件报告表（模板）.docVIP

PAGE PAGE 1 医疗安全（不良）事件登记报告表 患者姓名： 年龄： 性别： 科室： 床号： 住院号： 护理级别： 患者职业： 临床诊断： 在场相关人员： 当班人姓名： 职称： 性别： 年龄： 学历： 工作年限： 发生时间： 班次： 上报时间： 上报科室（人）： 上报形式：□ 主动上报 □ 被动上报 医疗类： □不良诊治：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 □不良治疗：包括错开药、多用漏用药等。 □手术相关不良：如手术患者部位和术式选择错误，患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遣留在体内、住院期间同一手术的再次手式，麻醉相关事件等。 □辅助诊查问题：包括报告错误，检查过程中出现严重并发症等。 □医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 □其他医疗类：非上述导致医疗类不良后果的事件。 其他类（包括药品、信息、后勤保障、保卫等）： □后勤保障类：设备设施、设备维护、通道拥堵、安全标识、医院建筑等相关事件。 □保卫类：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力、火灾、用电、用水、有害物外泄等相关事件。 □信息类：信息系统故障、串网等相关事件。 ￡药品类：药物不良反应、输液反应、药品质量问题、医用耗材、医疗器械等相关事件。 护理类： R患者安全管理类：跌倒、坠床、烫伤、扭伤、自杀（未遂）、窒息、死物理伤害（责任性压疮）、其它。 ￡规章制度落实类：换错液体、漏输液体、用错药物、输血错误、标本采集错误、药品交接错误、饮食错误、医嘱执行错误、延误检查、患者不假外出、药液过期、无菌物品过期、院内交叉感染 、其它。 □护理技术操作类：操作失误、操作性损伤、操作相关性并发症、不恰当约束、特殊药物外渗、管道自拔、管道脱落、药物不良反应、其它。 □环境物资安全类：丢失医疗文件、患者丢失财物、设备设施问题、设备维护不良、通道拥堵延误救治、无安全提示标识、其它。 □沟通不良、服务态度类：注意事项交代不清、知识宣教不当、言语过激、态度生硬、发生肢体冲突、其它。 事件发生经过：内容包括（患者病情、发生时间、地点何种情况下发生，发生时患者生命体征、神志、自理能力、有何不良反应，采取的措施等） 事件发生场所：□急诊 □门诊 ￡病区 □医技部门 □行政后勤部门 □其它： 不亊件类别及分级：（□I、□Ⅱ）重大大事件 （￡Ⅲ、□Ⅳ）一般事件 不良后果： ￡无 □有 事件发生对病人或家属的影响：□潜在不良事件 □无伤害 R轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害 □极重度伤害 事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员 医 护 技 行政后勤 家属或其他 可能效果因素 个人疏忽 设备设施不良 耗材药品不良 作业流程不良 工作环境不良 立即采取的措施：1.测量生命体征、查体，予以氧气吸入；2.遵医嘱予以患者行左肩关节正侧位片；3.继续观察病情并记录。 科室讨论意见（原因分析及改进措施）： 原因分析：1.无家属陪护；2.防跌倒宣教不到位；3.厕所环境局限。 改进措施：1.加强健康宣教；2.要求患者留陪。 主管部门反馈意见： 1.根据科室情况整改厕所环境；2.对高风险患者加强巡视。 效果评价： □有 □部门有效 □无效 评价时间： 评价者签名： （注：事件发生后48h内填报，报告表一式两份，一份科室存档，一份送职能部门。Ⅰ级事件霈要同时汇报相关职能部门及时处理） 1.医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身逍成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良亊件均属主动报告的范围。 3.Ⅰ级事件（警告亊件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误亊实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成亊实。