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《工伤认定申请表》 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制 职工姓名 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种 或工作岗位 事故时间 接触职业病 危害时间 家庭详细 地址 性别出生年月日 参加工作 时间 诊断时间 接触职业病 危害岗位 申请工伤或 视同工伤 伤害部位或 疾病名称 职业病名称受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字： 年月日用人单位意见： 法定代表人签字： 印章 年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年月日备注： 填表说明