2016胁痛诊疗方案.docxVIP

胁痛(胆囊结石、胆囊炎)2016 年修订版 一、诊断 (一)疾病诊断 1、中医诊断(周仲瑛等编《中医内科学》中国中医药出版社 2007 年 2 月第 2 版) 以右侧胁肋疼痛为主要表现, 部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒,口苦纳呆、 厌食恶心等症, 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿或劳欲久病等病史。 2、西医诊断(吴在德等编《外科学》人民卫生出版社 ,2010年3 月第七版) 症状:发作性上腹部不适,逐渐发展至呈阵发性绞痛 ;夜间发作常见,饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛与背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。 体征:右上腹胆囊区域可有压痛 ,炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛,Murphy 征阳性,有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如胆囊被大网膜包裹,则形成边界不清、固定压痛的肿块;如发生坏疽、穿 孔则出现弥漫性腹膜炎表现。 实验室检查:85%的病人白细胞增高 ,有时抗感染治疗后或老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高,约有 1/2 的病人血清胆红素升高,1/3 的病人血清淀粉酶升高。 B 超检查可见胆囊增大,囊壁增厚(＞4mm),明显水肿时见“双 边征”,囊内结石显示强回声,其后有声影。CT、MRCP 均能协助诊断。(二)证候诊断 1、肝胆气滞证 症候:胁肋胀痛、走窜不定、甚则引及胸背,疼痛每因情志变化而 增减,胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而胀痛稍舒,纳少口苦,舌苔薄白,脉弦。 2、肝胆湿热证 症候:胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数。 二、治疗方案 (一)治疗原则 一般以手术治疗为主,内治法多用于手术前后以增强体质 ,减轻症状,控制炎症发展。 (二)一般措施 1、给予外科二级护理,普食,术前禁食水。 2、严密观察生命体征,神色、舌脉,以及腹部疼痛,发热等情况。 (三)辩证选择口服药中药汤剂或中成药 1.肝郁气滞证 治法:疏肝利胆,行气止痛方名:肝郁气滞利胆汤 药物:柴胡 10g 茵陈 10 g 枳实 10g 木香 10g 元胡 10g 白芍15g 厚朴10g 大黄6g 乌药10g 川楝子9g 川芎10g 金钱草 10g 炙甘草 10g 荜拨 10g 用法用量:颗粒剂,水冲服,每日 1 剂。2、肝胆湿热证 治疗:疏肝利胆,清热利湿方名:肝胆湿热利胆汤 药物:柴胡 10g 茵陈 10g 枳实 10g 木香 10g 金钱草 10g 白芍 15g 炙甘草 10g 厚朴 10g 大黄 6g 乌药 10g 川芎 10g 荜拨 10g 银花 15g 连翘 15g 用法用量:颗粒剂,水冲服,每日 1 剂,每日 1 剂。(四)针灸治疗 体针 主穴:足三里、日月、梁门、太冲,肝郁气滞证加期门,支沟肝胆湿热证加阳陵泉、中脘。 操作方法:患者取仰卧位,肢体垂直进针 1、5 寸,腹部穴位与腹平面成 45 度角斜向下进针 1、5-2 寸,每隔 5-10 分钟重复手法一次,留针 30 分钟,诸穴均施捻转提插,酌情采用泻法或补法。 耳针 取穴:神门、交感、皮质下、肝、胆、脾、胃。耳穴用王不留行 籽固定在穴位上,间断指压。 (五)择期行胆囊切除术,若病情危急行胆囊造瘘术。 (六)护理 1、评估 腹痛程度、部位、诱因、性质、持续时间、腹部体征及消化道症状。 既往史。 监测神志、面色、生命体征、皮肤粘膜有无黄染。出入量、电解质及各项实验室检查结果。 2、术前护理 (1)选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。(2)遵医嘱使用镇痛剂。 胆石症急性发作应监测生命体征、尿量及腹痛情况。注意皮肤有无黄染、粪便颜色变化,以确定有无胆道梗阻。 3、术后护理 定时观察生命体征的变化,注意有无血压下降、体温升高及尿 量减少等全身中毒症状,及时补充液体,保持出入量平衡。 胆囊造瘘管护理::妥善固定,防扭曲、打折,防脱落,保持胆囊造瘘管无菌,每日更换引流袋,下地活动时引流袋应低于胆囊水平以下。 观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质。夹闭管道时,观察有无体温增高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸等不适。 4、辨证施护: (1)肝郁气滞证 ①卧床休息,保暖,防止受凉 ②高热、无汗用 50％酒精擦浴。 ③鼓励病人多饮水,利于黄疸的消退。 ④重症禁食,遵医嘱静脉输液,应用抗菌素。 ⑤口服中药汤剂 100ml,每日 2 次,观察服中药后疗效。 ⑥大便干燥者给予导泻剂。(2)肝胆湿热证 ①调节情志,使病人心情舒畅。 ②饮食清淡,易消化,忌油腻食品。 ③恶心、呕吐给予止吐药。 ④观察服中药后疗效。 ⑤针刺足三里、梁门、日月或太冲。5、健康指导 饮食要少油腻,宜高维生素,低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜 , 少吃油炸类的食物。 适当体育锻炼,提高机体抵抗力。 指导病人对异常现象的观察,