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主动披露报告表
海关：
经自查，发现我企业/单位存在 违反海关监管规定的情形，现报告如下：
企业/单位名称
统一信用代码
注册地址
信用等级
联系人及电话
联系人证件名称及证件号码
违反海关监管规定涉及事项
违反海关监管规定行为发生日
主动披露内容
（可另附自查情况详细说明）
随附材料清单
1.
2.
3.
.
以上材料共 页。
企业、单位印章
年 月 日
主动披露报告表
（样表）
海曙 海关：
经自查，发现我企业/单位存在 币值申报不实 违反海关监管规定的情形，现报告如下：
企业/单位名称
xxx有限公司
统一信用代码
18位代码
注册地址
xx省xx市xx路xx号
信用等级
注册登记和备案企业
联系人及电话
张三13xxxxxxxxx
联系人证件名称及证件号码
身份证
18位身份证号
违反海关监管规定涉及事项
币值申报不实
违反海关监管规定行为发生日
202x年x月x日
主动披露内容
我公司于202x年x月x日向xx海关申报1票进口报关单310xxxxxxxxxxxxxxx，申报品名为xxx，税则编码为xxxxxxxxxx，数量xx千克，单价xx日元，金额共计xxx日元。
因xxx原因，导致申报时将币值错报为日元，实际单价应为应为xx美元，金额共计应为xxx美元，导致少缴税款xxx人员。
（可另附自查情况详细说明）
随附材料清单
1.情况说明（材料需盖章）
2.申报时的报关单证及合同、发票等随附单证（材料需盖章）
3.实际的合同、发票、入库及出库记录、销售发票、会计账簿、凭证等
4.企业营业执照、法人身份证正反面复印件等资质材料 （材料需盖章）
5.办理人委托书（材料需盖章）
以上材料共xx页。
企业、单位印章
xxx有限公司
202x年x月x日
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