公共卫生各类随访表格.docx

新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 父 亲 姓名 职业 母 亲 姓名 职业 家庭住址联系电话联系电话  出生日期出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他 □ 助产机构名称 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀新生儿窒息 1 无 2 有 □ 是否有畸型 1 无 2 有 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 □/□ □