无公害农产品产地认定复查换证申请书式样.doc

PAGE 第 PAGE 5 页 共 11 页 无公害农产品产地认定复查换证 申请书 申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日 附报材料 （1）产地的区域范围、生产规模； （2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、wu染源情况,产地施肥及生产管理措施、环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷）,种植开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量)； （4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）； （5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）； （6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明； （7）产地认定部门要求提交的其它材料。 填表说明 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式一份,每份加盖红章，印章清晰。 表内由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。 防yi条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。 农药名称、肥料名称，请填写通用名称和商品名称。 农药使用情况、肥料使用情况、农药及其它化学剂及其它化学剂栏要填写规范，不得缺项。 生产基di现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。 第 PAGE 1 页 共 11 页 保证申请材料真实性和执行无公害农产品 标准及规范的声明 1、本单位申请产地认定所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、本单位在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品，确保本产地产品符合质量安全要求。 3、接受无公害农产品产地认定机构及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。 申报单位：（盖章） 法人代表：（签字） 日 期： 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 营业执照 号 码 经营范围 联 系 人 联系方式 手 机 传 真 E –mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管 理 人员数 技 术 人 员 数 固定资产（万元） 年 利 润（万元） 年销售量(吨) 年销售额（万元） 年出口量(吨) 年出口额（万元） 销售区域 申 请 人 基 本 情 况 概 述 申请人类型：□自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □混合型 申请主体营业执照（畜牧产品申报需动物防yi条件合格证） 无公害农产品原产地证书 无公害农产品内检员证书号 保证执行无公害农产品标准和规范的声明 无公害农产品产地有效期内无违规和抽检超标证明 市、县（区）工作机构提供产地现场核查照片 产地基本情况 产地名称 产地地址 邮编 产地负责人 联系方式 E-mail 产地规模（公顷、万头、万只） 产地所在区域（乡、镇） 主 要 产品 种 类 和 产 量 产品种类 产 量 生产管 理形式 □集中生产管理 □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □其它 执 行 标 准 种植生产农药使用情况（一） 作物名称 种植面积 播种时间 收获时间 农药名称 登记证号 类型 剂型规格 防治对象 使用方法 使用量 一个生产周期使用次数 末次使用时间 安全间隔期 种植生产肥料使用情况（二） 肥料名称 登记证号 类型 使用范围 使用方法 使用量 一个生产周期使用次数 末次使用 时间 食用菌生产情况 产品品种 商标 栽培方法 栽培基料 名称 成份 来源 原料处理方法 农药及其它化学剂 名称 登记证号 防治病虫害 使用方法、时间、浓度或用量及休药期 废wu物无害化处理及环境保护情