抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗).ppt

四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 6.应用PPI预防消化道损伤：内镜和流行病学研究均发现，PPI明显降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率。在随机对照临床试验中，PPI可使双联抗血小板治疗患者消化道出血减少87%。PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂（H2RA）。建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。 第三十页，共五十八页，2022年，8月28日 四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 目前对于下消化道出血尚无有效预防措施，应注意监测患者症状、粪便潜血以及血常规，有报道米索前列醇对于阿司匹林引起的小肠黏膜损伤有效。但尚需大样本量临床研究证实。 第三十一页，共五十八页，2022年，8月28日 五、PPI与氯吡格雷的联合应用 近期，关于氯吡格雷与PPI的药物相互作用引起广泛关注。氯吡格雷是前体药，口服后需在肝脏转化为有活性的代谢产物后，才能与血小板膜P2Y12受体结合，而抑制血小板活性。氯吡格雷在肝脏通过两个步骤转化，主要涉及CYP2C19，其次为CYP3A4。研究证实CYP2C19基因多态性和CYP2C19抑制剂可影响氯吡格雷的抗血小板作用，而CYP2C19也是多次PPI在肝脏的代谢酶，某些PPI可抑制CYP2C19通路而影响氯吡格雷的活化，其程度取决于PPI的代谢途径及其与CYP2C19的亲和力。 第三十二页，共五十八页，2022年，8月28日 五、PPI与氯吡格雷的联合应用 研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用，其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低。尽管药理学上某些PPI与氯吡格雷存在相互作用，但PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响和心血管事件终点试验的临床研究结果并不一致。 第三十三页，共五十八页，2022年，8月28日 五、PPI与氯吡格雷的联合应用 （一）PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响 PPI干扰氯吡格雷抗血栓作用的证据主要来自药代动力学的体外研究和血小板活性的检测。以血小板聚集力为替代终点的随机对照研究显示，奥美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用减弱推测与奥美拉唑主要通过CYP2C19代谢，同时又是CYP2C19的强效抑制剂有关。 第三十四页，共五十八页，2022年，8月28日 五、PPI与氯吡格雷的联合应用 在健康志愿者中进行的不同PPI对氯吡格雷稳态药代动力学和药效学影响的随机研究表明，与单用氯吡格雷相比，联合不同PPI均影响氯吡格雷的抗血小板聚集作用，其中奥美拉唑的抑制作用最强。冠状动脉支架植入后服用氯吡格雷150mg/d的患者联合使用奥美拉唑或泮托拉唑1个月，泮托拉唑组较奥美拉唑组对氯吡格雷抗血小板作用影响小，奥美拉唑组44%患者为氯吡格雷无反应者，而泮托拉唑组仅为23%。 第三十五页，共五十八页，2022年，8月28日 五、PPI与氯吡格雷的联合应用 （二）PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件的影响 现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总体死亡率；但有证据表明联合PPI可显著降低消化性溃疡的复发率，尤其降低上消化道出血的发生率。 第三十六页，共五十八页，2022年，8月28日 五、PPI与氯吡格雷的联合应用 1.氯吡格雷联用PPI增加心血管事件风险的证据：纳入13项研究共48674例患者的荟萃分析结果显示，PPI与心血管病事件发生和死亡危险增加相关，但是仅限于高危患者。在BASKET研究中，PCI术后氯吡格雷和PPI联合应用的患者3年后心肌梗死发生率升高1倍，校正后，联合应用PPI仍然为独立的预后因素。 第三十七页，共五十八页，2022年，8月28日 五、PPI与氯吡格雷的联合应用 2.氯吡格雷联用PPI不增加心血管事件风险的证据：COGENT研究。是目前评价PPI在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的唯一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究。尽管该研究提前终止，但是对入选的3761例患者的分析显示，预防性使用奥美拉唑使6个月时的消化道事件减少66%，而两组的心血管事件没有明显差异。但PPI对接受双联抗血小板治疗患者心血管事件的影响还需更大规模随机对照研究进一步证据。 第三十八页，共五十八页，2022年，8月28日 五、PPI与氯吡格雷的联合应用 3.PPI作为心血管事件独立危险因素的证据：PLATO研究的回顾性分析提示，无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，PPI组终点事件发生率均高于无PPI组（氯吡格雷+PPI组，HR=1.29；替格瑞洛+PPI组，HR=1.30），提示PPI是ACS患者发生心血管事件的独立危险因素，Kwok等对23项研究的荟萃分析显示，并