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体检表 v1.0 可编辑可修改 姓 名 性 别 出生日期 近 期 身份证号 二寸免冠 出生地 民族 婚否 正面半身 既往病史 裸眼视力矫正视力 左 右 彩色照片医师意见： 眼 眼 疾 色 觉 耳 听 力 鼻 耳 疾 左 右喉 鼻及鼻窦  签名： 医师意见： 签名： 内 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 发育及营养心肺功能 肝、脾、双肾 辅助心电图医师签名：检查肝肾功能检验师签名： 辅助 心电图 医师签名： 检查 肝肾功能 检验师签名： 结果 乙肝两对半 血常规 血型 检验师签名： 检验师签名： 签名医师签名： 结果： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） 结 果 体 ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上 ⑥身体残疾 用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 医师签名： 8、糖尿病 9、其他： 体检日期： 年 月 日