三季度例会之护理差错分析2013.09课件.ppt

呼之不应，四肢强直，双眼向左凝视，牙关紧闭，测血压210/100mmHg发现后立即报告医生并予以氧气吸入，打开静脉通道，药物应用，查心电图，护送做CT，通知家属，汇报主任及护士长，并汇报护理部。CT:枕顶部头皮血肿MRI示：T12、L5压缩性骨折后转入骨科治疗。 不良事件发生前：末梢血糖6.2mmol/L 不良事件发生后：P110次/分 BP 210/100mmHg spo297%末梢血糖11.8mmol/L 评估单 诚信、关怀、执行力 诚信、关怀、执行力 * * 不 良 事 件 分 析 不良事件1 1.8月7日上午儿科门诊输液室护士**在为患儿周子轩输液时，由于三查七对执行不力，把窦子轩的药（5%GS100ml+头孢地嗪0.5）输给了周子轩。经家属发现，未造成严重后果。 Ⅲ类差错，主动上报。 不良事件2 8月12日18时，1034床***在综合楼三楼楼梯口准备上电梯，当时电梯已关了一半，仍强行迈入，于是碰到电梯门后跌倒,当时诉疼痛，10区两名护士即将病人扶至轮椅上，送至病房。影像检查示：右股骨中上段骨折转骨科进一步治疗。 Ⅰ类差错，主动上报 不良事件4 8月23日9时三区护士**为318床**测快速血糖为18.9mmol/L，因床位医生在手术室，值班医生没找到，没有及时汇报处理。11时患者家属主动反映该情况，护士长联系值班医生，医嘱给予胰岛素使用。 Ⅲ类差错，主动上报。 不良事件5 8月23日上午11:15分三区护士**在给340床***做先锋皮试，中午忘记交班，于下午14:20右再次皮试，增加了安全隐患及病人的痛苦。 Ⅱ类差错 主动上报 不良事件6 8月29日晚间9时50分，晚班护士**于巡视病房时发现946床**住的抢救室紫外线灯被患者打开，立即关闭，详细询问患者情况，汇报医生，患者诉未直视，未做处理,次日上班，护士长给予处理，没有产生不良后果。 Ⅱ类差错 主动上报 不良事件7 9月4日8时，1855床***在病区楼梯口进行晨练，手握扶梯，联系下蹲抬起的动作，突然晕倒，呼之不应，四肢强直，双眼向左凝视，牙关紧闭，护士发现后立即报告医生并予以氧气吸入，打开静脉通道，药物应用，查心电图，护送做CT，通知家属，汇报主任及护士长，并汇报护理部。后转入骨科治疗。 Ⅰ类差错，主动上报 不良事件9 9月16日晚二值班护士长夜查房时发现三病区将一瓶大输液5%GS500ml贴成10%GS，已经过两次核对没有发现。所幸及时发现，没有给病员使用。 Ⅲ类差错，巡查发现 不良事件11 9月10日患者***因重型颅脑损伤急诊全麻下行颅脑手术，因病情重，呼吸不平稳，当天没翻身，于气垫床。次日翻身时发现骶尾部有一约4X3CM2水泡，予以碘伏消毒后抽水泡及敷贴外敷，加强翻身。 Ⅱ类差错 主动上报 超过时限 原因分析 4.健康宣教不到位，入院宣教不到位，疏于对陪客的管理，一些安全隐患的宣教没有真正落实到病人身上，流于形式。健康宣教后对病人的掌握执行情况没有评估，达不到实效。 5.责任心不足，查对时注意力不集中。 6.系统层面存在部分科室人员编制不足，工作繁忙，造成注意力不集中。相关工作职责不明确，没有责任到人。许多操作没有留下清晰痕迹。 整改措施 1.加强培训教育，提高临床护理人员的责任心和识别问题、处理问题的能力。护士长做好纽带作用及时将新的技术规范及理念传达到每位护理人员。 2.督促各项核心制度的规范执行，护士长多跟班或开展科内互查。 3.护士长带动大家开动脑筋从系统层面对门诊输液流程及输血流程进行规范。 整改措施 4.加强各项评估表的学习，树立主动采集病史的意识，对一些高位因素及时识别评估（包括压疮），及时采取相应措施。 5.从入院开始加强宣教，减少老弱病残陪客，必要时签署护理安全告知。做好高危患者防跌倒、防压疮等宣教，及时检查知晓情况和依从性，达到实效。 6.护士长认真对待每次的不良事件，及时补救汇报，科室层面进行根本原因分析，及时讨论整改措施，形成良好的分享文化。 安 全 教 育 护理差错事故定性标准 　　　事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） 　　　Ⅰ类差错（严重差错） 　　　定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，