不良事件警示教育课件.pptVIP

* 护理不良事件警示教育  主要内容 1.护理不良事件定义 2.护理不良事件类型 3.常见护理不良事件分类 4.发生护理不良事件原因 5.预防护理差错事故措施 6.科室不良事件分析 7.总结 护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 。 护理不良事件类型 （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 常见护理不良事件分类 管路滑脱 患者自杀 压疮 烫伤 跌倒给药错误 给药错误 坠床 其他 输液相关事件 发生护理不良事件原因 查对制度不严? 不严格执行医嘱 药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验? 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 预防护理差错事故措施 1.?严格执行护理三查八对制度。 2.?严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 预防护理差错事故措施 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 2012年科内不良事件案例分析 不良事件（一） 原因分析 1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。 2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。 3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。 4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险的评估和判断能力不足。 不良事件（一） 改进措施 1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认真做好交接班。 2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙处予以填充。 3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。 *