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二十二篇抗心律失常药会计学第1页/共43页正常心律窦房结 心房肌 房室结 浦氏纤维 心室肌离子通道的活动自主神经控制正常AP的控制第2页/共43页心律失常 arrhythmias 定义：心动节律和频率的异常 缓慢型 异丙肾上腺素或阿托品 作用于离子通道 作用于受体类型快速型第3页/共43页一、正常心肌电生理1. 心肌细胞膜电位 静息膜电位，内负外正　— 85mV AP2.快反应和慢反应电活动快反应细胞：工作肌和传导系统细胞 除极:Na+内流慢反应细胞：窦房结和房室结 除极:Ca2+内流 －40 ~ -70第4页/共43页快反应细胞12030vmaxERP4APD静息膜电位-90mvK+K+K+膜内-膜外+Cl-Na+Na+Ca2+第5页/共43页窦房结0230-404-80慢反应细胞第6页/共43页3.膜反应性膜电位水平与其所激发的AP 0相上升最大速率(Vmax)之间的关系决定传导速度的重要因素 4.有效不应期（effective refractory period,ERP） 从除极到引起细胞对刺激发生可扩布AP的时间间隔膜电位需恢复到-60～-50mV第7页/共43页心律失常发生的电生理学机制（一）冲动形成异常 1．自律性异常 　 异位起搏点自律性增加 4相自动除极加快 K+外流减少 最大舒张电位减小 失K+ 阈电位增大 第8页/共43页2．后除极与触发活动 后除极A.早后除极 ( early afterdepolarization,EAD) 2或3相 　Ca2+内流增多B.迟后除极 ( delayed afterdepolarization,DAD) 4相 　Ca2+过多诱发Na+短暂内流 触发活动（triggered activity） 一个AP中继0相除极后所发生的除极后除极引起的异常冲动发放第9页/共43页BA070/min80/minA 早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动 第10页/共43页（二）冲动传导异常1．折返激动 （reentry） 冲动经曲折的环行通路折回原处并再次激动而反复运行的现象第11页/共43页AABBCC1．正常冲动传导? ?２．单向阻滞和折返 第12页/共43页折返激动形成条件 A.解剖学及生理学上具有环行通路 B.单向传导阻滞 C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外第13页/共43页类型： 单次折返 早博 多次折返 阵发性室上性或室性心动过速 单个微折返同时发生心房或心室扑动、颤动抗心律失常药基本药理作用第14页/共43页（一）降低自律性 （二）减少后除极与触发活动（三）改变膜反应性而改变传导性（四）改变ERP及APD终止及防止折返第15页/共43页（一）降低自律性1.抑制快反应Cell 4相Na+内流 抑制慢反应Cell 4相Ca2+内流 2.促进K+外流增加最大舒张电位3.延长APD第16页/共43页（二）减少后除极与触发活动1.减少早后除极 钙拮抗药2.减少迟后除极 减少细胞内钙的蓄积 钙拮抗药抑制一过性钠内流钠通道阻滞药第17页/共43页（三）改变膜反应性而改变传导性1.增强膜反应性 加快传导，取消单向阻滞 促K+外流药：苯妥英钠2.减弱膜反应性 减慢传导，变单向阻滞成双向阻滞 抑Na+内流药：奎尼丁第18页/共43页（四）改变ERP及APD，终止及防止折返1．绝对延长ERP：奎尼丁 ERP/APD:同时延长 2．相对延长ERP：利多卡因类 ERP/APD:同时缩短 3．使邻近细胞不均一的ERP趋向均一第19页/共43页作用机制及分类一、Ⅰ类——钠通道阻滞药1.ⅠA类 适度阻滞：奎尼丁等2.ⅠB类 轻度阻滞：利多卡因3.ⅠC类 明显阻滞：氟卡尼、 普罗帕酮 二、Ⅱ类——β受体阻断药 代表药：普萘洛尔 三、Ⅲ类——钾通道阻滞药代表药：胺碘酮 （一）阻滞钠通道（二）阻断心脏β受体四、Ⅳ类——钙拮抗药代表药：维拉帕米 （三）延长复极过程 APD及ERP（四）阻滞钙通道常用抗心律失常药第20页/共43页一、ⅠA类药——适度阻滞钠通道适度减少除极时Na+内流降低0相Vmax延长复极过程，以延长ERP更显著第21页/共43页奎尼丁（quinidine）药理作用浦肯野纤维 /工作肌1．降低自律性 减少Na+内流 2．减慢传导速度 降低0相Vmax 抗胆碱作用3．延长不应期减少K+外流 延长ERP和APD 4．对植物神经的影响 抗M胆碱受体和抗α受体5.对心电图第22页/共43页 临床应用广谱最重要的转律药转律前:+强心苷减慢心室频率转律后:维持窦性节律第23页/共43页 不良反应1.金鸡纳反应胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振中枢神经系统：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥及谵妄2.过敏反应：血管神经性水肿、血小板减少等