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- 2022-12-06 发布于湖南
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机动车交通事故赔偿协议书
甲方:_____(受害人父亲)身份证号码:_____
(受害人母亲)身份证号码:_____
(受害人儿子)身份证号码:_____
法定代理人:身份证号码:_____
(受害人妻子)身份证号码:_____
乙方:_____(驾驶人父亲)身份证号码:_____
(驾车人妻子)身份证号码:_____
_____年_____月_____日_____时_____分许,_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通事故,致_____死亡。
一、乙方自愿一次性索赔甲方各种人身损害赔偿项目(包含丧葬费、丧生赔偿金、被抚养人生活费、精神侵害抚慰金、处置事故家属误工费、交通费、住宿费等)总计_____万元(小写:元)T5800。
二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责。
三、本协议签定后,为便利乙方展开保险理赔,甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险索赔事宜通过案由或者诉讼的方式化解(例如提供更多丧生证明、火化证、户籍冻结证明等)。通过诉讼方式化解的,若法院出示起诉书或者调解书确认的索赔数额与本协议不一致,双方仍确保按本协议签订合同的索赔数额履行职责。有关办案费用由乙方分担。
四、乙方于年1月17日已向甲方_____支付。
赔偿金___元,乙方应当在本协议生效之日起_____日内向甲方缴付赔偿金_____元,余下款项_____元于_____日内全部付清。未收款项实行转账方式转至银行_____帐号。赔偿金缴付后由甲方自行展开内部分配,例如产生分配纠纷与乙方一概毫无关系。
五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。
六、甲方确保不再建议乙方或乙方机动车投保的保险公司索赔本协议以外的任何索赔。因本事故车辆投保产生的保险理赔,由乙方展开赔付或赔偿,保险理赔款项全部归属于乙方所有。
七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效,若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误,乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,从新协商或由有权机关处理。
八、甲、乙双方任何一方违背本协议签订合同,违约方应当向对方缴付违约金___元。
九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。
十、本协议一式四份,自两方盖章后生效,甲、乙双方各谓一份,交警部门存留一份,保险公司一份,具备同等法律效力。
甲方:(签章)_____乙方:(签章)_____
见证人:(签章)_____
_____年_____月_____日
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甲方:_____(受害人父亲)身份证号码:_____
(受害人母亲)身份证号码:_____
(受害人儿子)身份证号码:_____
法定代理人:身份证号码:_____
(受害人妻子)身份证号码:_____
乙方:_____(驾车人父亲)身份证号码:_____
(驾驶人妻子)身份证号码:_____
_____年_____月_____日_____时_____分许,_____驾车车牌号为_____的车高速行驶至_____时出现交通事故,并致_____丧生。
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计_____万元(小写:元)整。
二、甲方同意发送上述索赔款项,并退出对乙方的其他一切权利,不再建议乙方展开任何形式的索赔或分担其他任何责任。若甲方及甲方的其他得失关系人再向乙方加任何建议,由甲方负责管理。
三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。
四、乙方于年1月17日已向甲方_____缴付。
赔偿金___元,乙方应在本协议生效之日起_____日内向甲方支付赔偿金_____元,剩余款项_____元于_____日内全部付清。未付
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