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流行病学调查表 一、一般情况 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 电话： 部职别(职业): 现住址： 既往病史：□无 □高血压 □糖尿病 □高血脂 □心脑血管疾病 □哮喘 □肺心病 □肺纤维化 □矽肺 □其它 二、流行病学史 1. 2 周内是否有中高疫情风险地区，或国内新报告本地新冠病毒感染者地区(地 市级)或境外国家或地区的旅行史