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*县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、要点人群□3、贫穷人群
服务内容：□公共卫生体检□要点人群随访□健康教育□健康咨询□贫穷人员走访□疾病诊治□医疗救援□其他______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
1、辖区内常住人口（包含连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
2、要点人群（0-6岁少儿、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神阻碍患者）进行免费健康检查一次
3、实行重要疾病免费救援、重要疾病专项救援
4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其他资料）
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记录人：服务对象署名：时间：年代日
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