危险化学品企业安全验收评价资料提供表.pdfVIP

安全验收评价资料提供表 单位名称（盖章)： 建 设项 目： 法定代表人： 项目经办人： 系电 话： 填 报日 期： 安全评价提供资料真实性确认书 我单位承诺，在评价过程中向临沂远卓安全技术有限公司提供的文件和资料（见附 件)均正确、完整、有效,并对所提供的文件资料的真实性负责，否则由此产生的评价失 误和评价工作延期的责任由我单位承担。 单位盖章： 年 月 日 1 安全验收评价需提供文件资料 1、企业法人营业执照复印件 2、项目备案文件复印件（出具部门：发改委、经贸委等） 3、土地使用证明文件复印件 （建设项目选址意见书、建设用地规划许可证、建筑 工程规划许可证、国有土地使用证)；涉及租赁的还需提供租赁合同 4、地理位置图；区域位置图(周边单位、居民、设施要标注全面，名称、方位、距 离应准确）；总平面布置图（具有相应设计资质的设计单位出具的施工图或竣工图，与 设立、设计批准的总图布置基本一致；标明重要的生产装置、储存装置、变配电、控制 室、水池、泵房、主次道路及消防道路等位置及间距）、带控制点工艺流程图、防爆区 域划分图（以生产装置或储存设施为单元按不同的平面进行爆炸区域划分) 5、施工图(详细设计阶段)(建筑结构、工艺、设备、管道、消防、电气、自控仪表、 防雷防静电、给排水、暖通等各专业)应加盖竣工章或竣工图（应与实际相符） 6、设计、施工（土建、设备安装）、监理（需要实行监理的）单位营业执照复印件、 相关合同复印件及其资质证书复印件 7、施工单位 （土建、设备安装）交工报告（设计、施工、监理、建设单位等共同 签字盖章）、竣工质量验收报告、建设项目安全设施施工情况报告（施工单位）、监理报 告（监理单位）、监督报告（质量监督部门） 8、建筑工程消防设计评价报告复印件、电气检测报告复印件、消防竣工验收合格 意见书（覆盖整个建设项目）复印件 9、防雷设施检测报告复印件 10、特种设备 （锅炉、压力容器、压力管道、气瓶、起重机械、厂内机动车辆等） 检测报告复印件、安装监督检验证书复印件及特种设备登记使用证复印件、安全附件(安 全阀、压力表等)校验报告复印件、气体报警仪检测报告（计量单位出具)复印件 注:有压力表检测资质的需提供计量标准考核证书复印件及标准表检测报告复印件 11、作业场所职业危害检测报告复印件 12、许可文件 （1）危险化学品建设项目分类确认书及安全许可意见书复印件 （2）危险化学品建设项目安全许可意见书复印件［设立、安全设施设计专篇(二、 三类项目不需要）] （3)危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书及其延期复印件 13、从业人员资格证书 （1）单位主要负责人、安全负责人、安全员的安全资格证书复印件 （2）特种作业资格证复印件 2 （3)特种设备作业人员证复印件 (4）危险化学品生产企业主要负责人、安全负责人（厂级）、技术负责人（厂级） 中至少有一人具有国民教育化工专业本科以上学历,并有 3 年以上化工行业从业经历, 提供毕业证复印件 14、安全机构成立及专职安全员配备文件 15、安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程、工艺规程及操作规程、 事故应急救援预案及其预案备案回执复印件 16、从业人员工伤保险缴费证明复印件 17、试生产（使用）方案及试车总结报告 （准备工作、试车进度及步骤、※试车过 程中的难点及对策、※开停车事故统计分析、※安全设施稳定性、有效性和存在问题及 其对策措施、试车成本分析、※试车经验与教训等，※：试生产配备文件) 18、技术鉴定文件复印件 （属于新技术的提供;国内首创的建设项目，提供中试或 工业化试验的鉴定报告） 19、新材料或特殊材料检测报告或质量证明书复印件（涉及到的需提供） 20、自控方案及说明 （涉及自动控制系统的需提供;涉及重点监管危险工艺（安监 总管三[2009］116号）或重点监管的危化品（安监总管三〔2011〕95号）