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新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书 新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书 目前新冠肺炎疫情防控工作进入新的阶段，为做好新冠肺炎疫情 防控工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《治安管理处罚法》 等法律的要求，请您认真阅读并如实回答下表条文，如有隐瞒或者拒 绝配合医务人员开展调查等处置措施的，可能会耽误您及时救治，并 可能会导致疫情播散，您将承担相应法律责任！ 一、流行病学史调查： 姓名： 手机号码： 身份证（ID-№）： 流行病学史 是 否 1 1 4 14 天内是否从境外回国或来华 2 2 4 14 天内是否接触过境外回国或来华人员 3 3 4 14 天内有无湖北或其他有病例报告地区旅行居住史 4 4 14 天内是否接触过来自湖北特别是武汉或来自有病例报告社区 的发热或者有呼吸道症状、呕吐腹泻等消化道症状的患者 5 5 4 14 天内有无聚集性活动，如聚餐等，相关接触人员有无发病 6 6 境外回国或来华人员、非本地人员需要提供活动路线图 临床表现 是 否 1 1 发热 2 2 呼吸道症状 3 3 其他症状 二、诊疗告知书 1．进入医院(含急诊、门诊、住院部等区域), 请 出示健康码并全程戴好非单向阀口罩。 2．请及时主动向院方提供病史和流行病学史，并如实认真填写上 述调查表。 3．请严格实名就诊，就诊时请出示身份证、社保卡或护照（ID） 等相关证件，并告知 正确的手机号码等有效联系方式。 我承诺，我已知晓并确认以上情况，若有隐瞒，本人将承担一切后 果和法律责任。 承诺人签名： 医生签字： 签字日期： 年 月 日 本承诺书由医院留存