燃气设施改动许可申请书.docx

。 。 。 。 PAGE 1 附件 4： 燃气设施改动许可申请书 申请企业名称（公章） 填 写 须 知 一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹 要端正清楚。 三、项目填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。五、名称、地址一律使用全称。 六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。 七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。 企 业 基 本 情 况 企业名称 燃气经营许可证号 工商注册号 法定代表人 或企业负责人 联系人姓名  身份证号 联系 办公电话 手机 电子邮箱 传 真 供应形式 □压缩天然气加气母站 □管道天然气 （气源站类型：□城市天然气管网/□压缩天然气储配站/□压缩天然气瓶组供应站/□液化天然气气化站/□液化天然气瓶组气化站/□液化石油气气化站和混气站/□液化石油气瓶组气化站） □液化石油气灌装站 □液化石油气储配站 □瓶装液化石油气供应站 □其他 用户类型 居民商业工业 供应规模 采暖 制冷车用其他合计 用户数量（个） 年用气量（立方米） 。 。 。 。 PAGE 4 设 施 改 动 情 况 说 明 设施改动依据 □ 实施规划□落实安全隐患消除措施□其他 设施改动方式 □拆除 □增扩建 □迁移 □其 他 设 施 改 动内容（具体说 明 改 动位 置 和 作业内容） 改 动 的 期限 和 起 止时间 停 气 采 取的 供 应 保障 措 施 相关部门对许可申请的意见 区县市政市容委意见： 区县市政市容委根据本区县燃气发展规划对申请人填报事项 的 意 见 主管委领导签字： （公章） 燃气设施改动安全责任承诺书 本申请人承诺： 一、取得燃气设施改动许可后，严格按照申报内容实施设施改动作业，依法办理竣工验收、质量监督、消防验收等各项手续。 二、在改动作业竣工验收后，将相关档案报燃气管理部门备查。三、设施改动期间，确保燃气正常稳定供应，确保改动作业符合 法律法规、标准规范的规定。 负责人签字 ： 年 月 日（加盖单位公章） 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求