机动车驾驶人身体条件证明(完整版).pdfVIP

. . .. . . 机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 性别 出生日期 国 籍 申 身份证 号码 请 明名称 人 申 请 / 已 具 有 的 档案编号 信 准 驾 车 型 代 号 申 息 邮寄 请 联系电话 人 地址 填 报 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 事 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 照片 项谢谢阅读 申 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 告 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 事 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依精品文档放心下载 项 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。谢谢阅读 红 绿 色 盲 医 身高(cm) 辨色力 疗 □有 □无 （医疗机构章） 机 □是 □否 左眼 视 力 是否矫正 构 右眼 □是 □否 年 月 日 填 左耳 运 动 功 能 障 碍 写 听 躯干和颈部 力 佩戴助听装置 右耳 事 □有 □无 专业word 可编辑 . . .. . . 项 □是 □否 左上肢 左下肢 上 右下肢 下 肢 肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立 □是 □否 申请方式 □本人申请 □委托