脑出血患者术后护理.pptVIP

脑出血：非外伤性脑实质内的出血。 基本资料 患者张三，男性，50岁，XX人，小学文化，自费。患者育有1子，家庭关系和睦，家属关心。患者未发现过敏史。社会支持系统完善。 社会支持：即个体从社会网络所获得的物质和情感帮助。 简要病史 主诉：因“突发头疼10小时余，被发现昏迷1小时余”入院。 入科诊断：1.右侧自发性脑出血破入脑室 2.高血压病 3.急性冠脉综合征 在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术” 主诉：为患者感受最重要的痛苦或最明显的症状和(或)体征，也是本次就诊的主要原因及其持续时间。 脑出血：非外伤性脑实质内的出血。 高血压：动脉血压的异常升高。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 简要病史 入科查体： 患者昏迷，气管插管接呼吸皮囊辅助通气带入，耳温36.1℃，心率72次/分，血压166/78mmHg，经皮血氧饱和度98%。左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔不规则，对光反射均消失。听诊双肺呼吸音粗/对称，从气道内吸出中等量黄白色Ⅱ°痰液，肌张力正常，四肢肌力不配合。肠鸣音1次/分。头部术区敷料包扎干燥，左右脑室引流管一根带入，导尿管带入，尿色清，固定妥，全身受压处皮肤完整。GCS总评分1+T+1，ADL评分四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。 心率：心脏每分钟搏动的次数，称为心率。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 瞳孔：虹膜中央的圆孔称为瞳孔，光线由此进入眼球，可因瞳孔括约肌和开大肌的活动改变其大小。 反射：是指机体在中枢神经系统的参与下，对内、外环境作出的规律性应答。 瞳孔：虹膜中央的圆孔称为瞳孔，光线由此进入眼球，可因瞳孔括约肌和开大肌的活动改变其大小。 简要病史 治疗情况： 入科后予ICU护理常规，重症监护，告病危，特别护理，气管插管接机械通气(模式?BIPAP，PS?12cmH2O，PC 24cmH2O，PEEP?4cmH2O，f?14次/分，FiO2?50%)，右锁骨下静脉置管，并予消炎、抑酸护胃、降颅压、止血、促醒等治疗。 还需要了解什么病史？ 机械通气：是借助呼吸机建立气道口与肺炮间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式， 简要病史—血气分析 PH PO2 mmHg PCO2 mmHg K+ mmol/L Na+ mmol/L Ca2+ mmol/L 6-1 17:00 7.49 213.0 27.0 3.5 136 0.99 6-1 19:00 7.43 163.0 34.0 3.6 143 1.16 血常规、凝血功能？ 简要病史—血常规、凝血功能 血红蛋白 g/L 血小板 10*9 PT 秒 APTT 秒 D-二聚体 6-1 18:00 112 95 12 32 0.27 简要病史 目前情况： 患者昏迷，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔不规则，对光反射均消失，气管插管接呼吸机辅助通气，经皮氧饱和度100%，听诊双肺呼吸音粗/对称，经气管插管可吸出中等量黄白色Ⅱ°痰液。耳温37.0—37.7℃，心率67—72次／分，有创血压120-150/60-90mmHg 。四肢肌张力高，四肢肌力不配合。导尿管通畅在位，留置第3天，尿量2000-2500ml/d，尿色清。芬太尼针0.05mg泵入，CPOT评分1分。 针对该患者我们还需要观察什么？ 反射：是指机体在中枢神经系统的参与下，对内、外环境作出的规律性应答。 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。 心率：心脏每分钟搏动的次数，称为心率。 肌力：是指肌肉收缩产生的最大力量，又称绝对肌力。取决于活动肌群中运动单位参与的数量、质量及各运动单位兴奋时间的一致性。 肌张力：是指肌肉组织在松弛状态下的紧张度，这种紧张度来自于肌肉组织静息状态下非随意、持续、微小的收宿。 简要病史 胃管通畅，置入60cm，留置第3天，瑞代500mlQD，以30ml/h维持下胃内无潴留。腹平软，肠鸣音2-3次/分，大便未解。左脑室引流管置管第3天，置入12cm，每日可引流出70-155ml淡血性液体，敷料干燥，右脑室引流管置管第3天，置入11cm，每日可引流出30-135ml淡血性液体，敷料干燥。全身受压处皮肤完整。 GCS总评分1+T+3， ADL评分四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。 肠鸣音：当肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生的一种断断续续的咕噜声。是腹部听诊主要内容。 可能存在护理问题 昏迷 气道管理（误吸等） 营养 感染 高热 活动相关 皮肤相关 并发症等等 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 护理诊断和措施