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放射工作人员职业健康监护档 案表 放射工作人员 职业健康监护档案表 姓名 单位 电话 建档日期 劳动者基本状况表 单位：姓名：性别：民族： 出诞辰期：家庭地址： 工种：学历：技术职称： 放射工作人员证号：所在作业场所名称: 职 业 史 既 往 史 职 业 病 危 害 接 触 史 1 职业健康检查状况表 上岗前检查状况 检查日期结论检查机构 在岗时期检查状况 检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构 离岗时检查状况 检查日期结论检查机构 2 教育培训状况表 培训日期培训内容培训机构培训结果 3 作业场所职业病危害要素检测状况表 作业场所 检测 检测机构 复测 复测 名 称 检测结论 日期 复测结论 日期 机构 4 个人剂量监测结果 第一季度第二季度第三季度第四时度合计 监测年度监测单位 uGyuGyuGyuGymSv/年 5 职业病诊疗状况表 诊疗状况 诊疗日期职业病种类诊疗机构 治疗状况 治疗日期病情处方治疗机构主治医师 6