心内电生理术及射频消融手术同意书.docVIP

心内电生理术及射频消融手术同意书 泸州医学院附属医院 手术同意书 病员姓名: 性别: 年龄: 科别: 病床号: 住院号: 临床诊断: 拟手术名称:心内电生理检查术及射频消融术 本人病情经医生研究后，提出需作心内电生理检查术及射频消融术，并向我们说明了手术的必要性、危险性、可能发生的并发症及意外情况等。我们慎重考虑以后，愿意与医院、医生合作，对手术中及手术前后可能发生的并发症及意外情况能够理解，同意接受该手术，并愿意承担手术及其风险的相关费用。 本病例在手术中和手术后可能发生的并发症及意外情况: 1(过敏反应(包括造影剂及麻醉剂); 8(血肿、皮下与脏器出血、血管夹层或破裂; 2(严重心律失常(如室性心动过速、心室 9(导管断裂、打结; 颤动、心室停搏等); 10(需要紧急心血管外科手术治疗; 3(血栓栓塞; 11. 气胸、血胸; 4(感染(包括局部及全身); 12. 手术不成功;; 5(急性心肌梗塞; 13. 术后复发; 6(急性心衰、休克; 14.出现房室传导阻滞，若需安置心脏 7(心肌穿孔、心脏破裂、心包填塞; 起搏器(费用仍由病人一方承担); 15. 其它。 病员及病员家属或组织代表签署意见: 病人签字: 病员家属或组织代表签字: 与病员关系: 年 月 日 家属或组织代表通迅处: 电话: 负责谈话医师签字: 年 月 日